顛末書

2007年10月11日 株式会社KMD
このたび、弊社の不手際により、動作不良(規定外の動作発生)という重大な事象が発生したことにつきまして、深くお詫びするとともに、今後同様の事態がないように、原因の究明、体制の見直しにあたり、再発防止に全力を尽くす所存であります。
１．発生事象
「K2」の長時間使用時に、本来想定されない動作である、左右のアームによる「一定以上の力による掴み」「投げ」動作が発生した。また、シャットダウン時に動作するはずの歌唱機能が動作しなかった。
２．原因
弊社製造によるマシン「K2」におきましては、アームによる自由な動作が可能となっておりますが、左右のアームはそれぞれ独立に動作しており、両側のアームによる一定以上の力で掴むこと、また、投げる等の動作は想定しておりませんでした。しかしながら、左右のコンビネーション動作の実装にバグがあり、一定の動作をプログラムした場合、左右の腕が協調し対象を必要以上の力で掴んでしまうことが判明しました。また、掴みの動作から連続して行うことの出来ないはずのスウェーバック動作の実行条件についてもバグが発生しておりました。
３．真の原因
弊社配下で作業をしておりましたプログラマが、御社プロデューサーの指示により「闘志の表れ」ロジックを実装した際に、コマンドインターフェース「K0」向けの命令を誤って一般向けの命令に置き換えてしまったため、発生したバグとなります。「K0」においては「ヒジを目に入れる」が「ヒジを上げてガードする」と言う命令になるなど、一般のコマンドとの大幅な乖離があり、弊社プログラマにおいては対照表によるコマンドの置き換えを徹底しなければならなかったにもかかわらず、一部コマンドの置き換えに見落としが発生しておりました。
また、弊社プログラマの思い込みにより、特殊仕様であります「K2」の歌唱機能において、一般のマシンと同様不要と判断しておりました。
４．改善策
今後の開発体制においては弊社マシンの中でも特殊仕様「Kシリーズ」においては開発体制を１チーム化し、ローカルルールの徹底を図るとともに、命令の一般化を進めて行きたいと考えております。「K0」の命令と「K1」の命令についても互換性を重視し開発いたします。最新型「K3」に起きましては、不良動作の可能性が高い特殊コマンドの命令を行う事態にならないよう、より基本機能の高性能化を図る方向で日々改良を続けております。
御社におきましては、弊社「Kシリーズ」について、今後ともご厚誼賜りますようお願い申し上げます。
以上。